【婦科健康小課堂】婚后一直未孕，這個引起不孕的因素需警惕！?
醫(yī)生，我月經(jīng)量變少了，備孕好久了，一直懷不上孕，怎么辦？
最近，20多歲的李女士來到海南省婦女兒童醫(yī)學中心（海南省婦幼保健院、海南省兒童醫(yī)院、海南省婦產(chǎn)科醫(yī)院）（以下簡稱“省婦兒中心”）婦科就診。一進門，她就向醫(yī)生訴苦。她告訴醫(yī)生，兩年前她曾人工流產(chǎn)2次，因術(shù)后月經(jīng)量較前明顯減少，已經(jīng)未避孕未孕1年了。
醫(yī)生為李女士進行了經(jīng)陰道超聲檢查，超聲提示李女士的宮腔內(nèi)膜厚2mm，宮腔內(nèi)可見一條低回聲光帶，考慮宮腔粘連帶。
“醫(yī)生，我平時都很健康，怎么說我宮腔粘連??？”李女士不解。
“這與你既往2次人流有關(guān)系?！贬t(yī)生回答道。
“醫(yī)生，這跟宮腔粘連還有關(guān)系嗎？”李女士依然不解。
宮腔粘連根源于子宮內(nèi)膜損傷，易感因素包括創(chuàng)傷和感染。據(jù)文獻報道，妊娠期子內(nèi)膜損傷占病因的70~80%，包括產(chǎn)后或終止妊娠刮宮，人工流產(chǎn)等與妊娠相關(guān)的子宮腔操作是引起粘連的主要因素。發(fā)生機制可能與妊娠期子變化對創(chuàng)傷相對易感及低刺激水平影響內(nèi)膜再生修復有關(guān)。
?月經(jīng)量減少，這是很多患者前來就診的主要原因，因為內(nèi)膜損傷的主要表現(xiàn)就是月經(jīng)量減少與殘留子宮內(nèi)膜面積縮小、內(nèi)膜血流灌注減少和內(nèi)膜纖維化密切相關(guān)。
?閉經(jīng)：月經(jīng)量減少的程度與宮腔粘連的嚴重程度有關(guān)，發(fā)生重度粘連可引起宮腔閉塞繼發(fā)不孕及反復流產(chǎn)。
?不孕：宮腔粘連引起內(nèi)膜纖維化和內(nèi)膜血流灌注減少，導致子宮內(nèi)膜容受性下降，影響胚胎著床和胎盤的發(fā)育，導致不孕及流產(chǎn)。據(jù)文獻報道，有4%-6%的不孕癥患者合并有宮腔粘連，而宮腔粘連的患者中有半數(shù)以上表現(xiàn)為不孕癥。
?腹痛及盆腔痛：宮頸管部分或完全粘連可導致宮腔積血，引起周期性腹痛，少數(shù)患者宮腔粘連組織內(nèi)的殘余內(nèi)膜對雌孕激素產(chǎn)生周期性反應，也會導致周期性盆腔痛。
?其他：因為宮腔內(nèi)膜異常，懷孕后容易引起異位妊娠，胎盤植入，前置胎盤，早產(chǎn)等產(chǎn)科并發(fā)癥。
這就是有些女性人流術(shù)后反映月經(jīng)量變少，不孕的原因。
原來月經(jīng)減少、不孕的罪魁禍首是宮腔粘連！
02
如果有癥狀，或者有生育要求的，那么一旦確診宮腔粘連，建議立即手術(shù)。
宮腔鏡是宮腔粘連診斷、治療的首選方法。不但可以判斷粘連的程度、粘連的類型，而且可以判斷粘連的堅韌度。
對于膜性粘連、纖維肌性粘連，可在宮腔鏡下分離或用手術(shù)剪除；而對于結(jié)締組織樣致密粘連，則需在B超監(jiān)護下行電切分離術(shù)，術(shù)后給予雌孕激素貫用藥，促使內(nèi)膜生長，使患者恢復月經(jīng)或改善月經(jīng)量。
和李女士溝通后，中心婦科團隊為她進行了宮腔鏡檢查。
檢查中，醫(yī)生發(fā)現(xiàn)，李女士的宮腔中段呈環(huán)形縮窄，內(nèi)膜少，宮腔內(nèi)右側(cè)壁可見一明顯肌性粘連帶，范圍約1.5*1.0cm；完全遮擋右側(cè)宮角，右側(cè)輸卵管開口不可見，左側(cè)輸卵管開口可見。術(shù)中診斷為宮腔粘連（混合型，II度），行宮腔鏡下宮腔粘連分離術(shù)。醫(yī)生對李女士進行了后續(xù)治療。
治療后，李女士的月經(jīng)較之前增多，復查經(jīng)陰道超聲提示宮腔內(nèi)膜厚4mm,內(nèi)膜強回聲連續(xù)性中斷，寬約4.9mm，不排除宮腔粘連。
婦科團隊再次對李女士進行宮腔鏡二探：術(shù)中見局部子宮內(nèi)膜稍厚，淡粉色，宮腔右側(cè)見膜狀粘連帶，雙側(cè)輸卵管開口可見。術(shù)中診斷為宮腔粘連（周邊性，I度）。術(shù)中，團隊給予李女士局部宮腔粘連分離術(shù)，術(shù)后進行了3個周期的藥物治療。
3個周期后，醫(yī)生對李女士進行了復查，發(fā)現(xiàn)她在排卵期的內(nèi)膜厚7mm，建議李女士可以備孕了。
抱著試試的態(tài)度，李女士開始備孕。在備孕的第二個月，李女士發(fā)現(xiàn)自己停經(jīng)36天，激動得立馬買了驗孕棒檢測，驚喜地發(fā)現(xiàn)自己懷孕了！幾天后，她來到醫(yī)院進行超聲檢查，確定已經(jīng)懷孕6+周了！
盼了一年多，李女士終于盼來了好消息。
對于宮腔粘連的治療基本原則是去除粘連，恢復解剖結(jié)構(gòu)，促進子宮內(nèi)膜的生成，恢復正常的生育能力。
宮腔粘連在我國的發(fā)病率居高不下，并且隨著宮腔手術(shù)的增加呈逐年增長趨勢。文獻報道，多次人工流產(chǎn)、刮宮所致的宮腔粘連發(fā)生率高達25%~30%，已經(jīng)成為月經(jīng)量減少、繼發(fā)不孕的主要原因。
目前，針對重度宮腔粘連尚無有效恢復生育功能和月經(jīng)生理的治療方法，宮腔鏡宮腔粘連分離術(shù)后再粘連率高達62.5%，妊娠成功率僅22.5%~3.3%。
國內(nèi)已經(jīng)有通過子宮內(nèi)膜干細胞宮腔內(nèi)灌注的方法解決該類患者生育的報道，但目前病例數(shù)較少，希望醫(yī)學以后的發(fā)展能夠攻堅克難，給這些患者帶來福音。
所以，目前我們首先建議患者做好宮腔粘連的預防工作，避免計劃外妊娠后的人工流產(chǎn)術(shù)。
?復方短效口服避孕藥：避孕有效率接近100％，是最有效的避孕方式之一，手術(shù)或藥物流產(chǎn)后可立即使用，避免流產(chǎn)后再次意外妊娠，有利于流產(chǎn)后子宮的恢復，促進子宮內(nèi)膜修復、預防宮腔粘連。
?宮內(nèi)節(jié)育器：長效避孕方法，避孕效果可靠，適于在較長時間內(nèi)沒有生育要求的人使用，簡便、經(jīng)濟，取出后即可恢復生育能力由醫(yī)務人員放置，主要副反應為月經(jīng)的改變和腰腹疼痛，隨時使用時間的延長而有所緩解。含銅內(nèi)節(jié)育器（IUD）：其避孕效果很可靠，失敗率0.6~0.8%。含孕激素宮內(nèi)節(jié)育器（IUS）。
?安全套：唯一可預防性傳播疾病HIV的避孕方法。產(chǎn)后不能立即使用其它避孕方法時，可選擇安全套作為有效的過渡期避孕方法。注意：每次性生活都要堅持使用。
?緊急避孕藥：在無防護性生活后或避孕失敗后幾小時或幾日內(nèi)，為防止非意愿妊娠而服用的藥物。目前市場上常見的緊急避孕藥成分有兩種：左炔諾孕酮片和米非司酮片。
緊急情況下才能使用。例如偶爾的一次無保護性行為或察覺避孕可能失敗了(例如安全套破裂、滑脫、漏服避孕藥等)。
不應該作為常規(guī)避孕方法經(jīng)常使用和反復使用，服用后的副作用明顯高于常規(guī)避孕方法，過多使用可能造成月經(jīng)失調(diào)。
重要提醒：安全期避孕、體外射精是不靠譜的避孕方式，避孕失敗率高！
綜上所述，宮腔粘連嚴重影響女性的生殖生理及生育功能，預防不容忽視。及時發(fā)現(xiàn)、適時手術(shù)、注意手術(shù)技巧，是保護好殘留子宮內(nèi)膜及預防術(shù)后再粘連的關(guān)鍵。
來源/婦科
編輯/吳晨霞
審核/王曉黎
【婦幼健康科普】