解析《基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進(jìn)法》的十大亮點(diǎn)

《基本衛(wèi)促法》是我國(guó)基本醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域首部基礎(chǔ)性、綜合性立法，對(duì)其深度解讀、解釋性詮釋，對(duì)理解新法有事半功倍的意義。

2020年6月1日起，于2019年12月經(jīng)第十三屆全國(guó)人民代表大會(huì)常務(wù)委員會(huì)第十五次會(huì)議審議通過(guò)的《基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進(jìn)法》（以下簡(jiǎn)稱《基本衛(wèi)促法》）正式施行。

作為我國(guó)基本醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域首部基礎(chǔ)性、綜合性立法，《基本衛(wèi)促法》一方面統(tǒng)領(lǐng)現(xiàn)有醫(yī)療衛(wèi)生相關(guān)法律法規(guī)，從而促使醫(yī)療衛(wèi)生法律體系日趨完善；另一方面，作為公民健康權(quán)的宣言書(shū)，建構(gòu)起落實(shí)公民基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)權(quán)利的制度性保障。

《基本衛(wèi)促法》通過(guò)系統(tǒng)性的制度安排，對(duì)上，承接了憲法第21條規(guī)定國(guó)家負(fù)有開(kāi)展群眾性衛(wèi)生運(yùn)動(dòng)的憲法性義務(wù)和第45條賦予公民享有患疾病時(shí)獲得物質(zhì)幫助的憲法性權(quán)利；對(duì)下，統(tǒng)領(lǐng)了《傳染病防治法》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》等與醫(yī)療衛(wèi)生相關(guān)的多部規(guī)范性法律文件。

本文選取《基本衛(wèi)促法》中的十大亮點(diǎn)來(lái)進(jìn)行解釋性詮釋，以期助力讀者走進(jìn)這部新法，從而見(jiàn)微知著。

“健康入萬(wàn)策”的理念，源于習(xí)近平總書(shū)記于2016年8月在全國(guó)衛(wèi)生與健康大會(huì)上的重要講話內(nèi)容。其后，同年10月25日，中共中央、國(guó)務(wù)院印發(fā)的《“健康中國(guó)2030”規(guī)劃綱要》中也明確提出，健康融入所有政策，全面深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革。

“健康入萬(wàn)策”不僅是將健康理念融入各項(xiàng)政策的制定過(guò)程，更是將公民的健康改善情況納入政府責(zé)任考核。其中，將公民健康改善納入政府責(zé)任考核，是法定化政府保障公民健康權(quán)的義務(wù)，使之成為政府的一種剛性職責(zé)。

雖然政府對(duì)公民健康權(quán)的保障義務(wù)是一種剛性責(zé)任，但是須特別注意：《基本衛(wèi)促法》第4條所表述的“尊重”“保護(hù)”到底是僅要求政府消極地不減損公民之健康，還是也要求政府積極地實(shí)現(xiàn)公民之健康，僅通過(guò)文義解釋并不能解上述之疑惑。

另外，《基本衛(wèi)促法》中的健康權(quán)概念具有憲法意義上的社會(huì)權(quán)屬性，其有別于《民法典》中規(guī)定的健康權(quán)。因?yàn)椤睹穹ǖ洹分薪】禉?quán)是有私權(quán)之屬性而無(wú)社會(huì)權(quán)之屬性，并且私權(quán)之屬性的健康權(quán)較之社會(huì)權(quán)之屬性的健康權(quán)而言，更具消極權(quán)利之意味。

當(dāng)下我國(guó)“看病難”困境的表現(xiàn)之一是，醫(yī)療機(jī)構(gòu)違背“量力而行”之規(guī)律，不顧醫(yī)院的實(shí)際接診能力而一味混亂地爭(zhēng)奪患者市場(chǎng)，從而導(dǎo)致大量患者不必要地被吸納入上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)以及幾乎各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)均喪失理性地深陷將自己升格為更高層級(jí)機(jī)構(gòu)的怪圈，也即三級(jí)醫(yī)院虹吸現(xiàn)象。

針對(duì)上述問(wèn)題，本次《基本衛(wèi)促法》的第35條和第36條規(guī)定，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)常見(jiàn)病、多發(fā)病的診療以及部分疾病的護(hù)理、康復(fù)；醫(yī)院主要負(fù)責(zé)疾病診治，特別是急危重癥和疑難病，以及負(fù)責(zé)突發(fā)公共衛(wèi)生事件醫(yī)療處置和救援并開(kāi)展醫(yī)學(xué)教育、人員培訓(xùn)和科學(xué)研究等工作；專業(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)疾病預(yù)防控制及健康教育等公共衛(wèi)生服務(wù)；各級(jí)各類醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)間各司其職、分工合作。

筆者認(rèn)為，通過(guò)立法規(guī)定各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)各司其職，不僅能夠有效終結(jié)三級(jí)醫(yī)院虹吸現(xiàn)象，而且能夠提高醫(yī)務(wù)人員的工作質(zhì)量，從而有效減少人為制度性導(dǎo)致的醫(yī)患糾紛。另外，當(dāng)負(fù)責(zé)首診的基層全科醫(yī)生在計(jì)算機(jī)系統(tǒng)內(nèi)格式化地操作轉(zhuǎn)診流程時(shí)，也能根本性地解決當(dāng)前票販子泛濫成災(zāi)的問(wèn)題。

我國(guó)“看病難”困境的另一表現(xiàn)是，因基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)能力不足，而接不住上級(jí)醫(yī)院分流下來(lái)的患者群體。

強(qiáng)基層作為《基本衛(wèi)促法》的立法重點(diǎn)之一，本次新法通過(guò)多舉措將人力、財(cái)力和物力作為活水引入基層，主要舉措包括：一是醫(yī)療資源配置向基層傾斜，合理規(guī)劃和配置醫(yī)療衛(wèi)生資源，以基層為重點(diǎn)，采取多種措施優(yōu)先支持縣級(jí)以下醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)發(fā)展。

二是分級(jí)診療，引導(dǎo)非急診患者首先到基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就診，建立基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)的機(jī)制，構(gòu)建良性合理就醫(yī)秩序。

三是家庭醫(yī)生簽約，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)實(shí)行家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，當(dāng)好人民群眾身邊的健康守門(mén)人。

四是醫(yī)護(hù)人員下基層，建立基層服務(wù)和職業(yè)發(fā)展掛鉤制度，激勵(lì)更多優(yōu)質(zhì)人才下沉。

五是基層人才培養(yǎng)，采取定向免費(fèi)培養(yǎng)、對(duì)口支援、退休返聘、提高薪資待遇、拓寬職業(yè)發(fā)展前景和加強(qiáng)鄉(xiāng)醫(yī)隊(duì)伍建設(shè)等措施，夯實(shí)基層人才的量、質(zhì)和穩(wěn)。

強(qiáng)基層，是推動(dòng)分級(jí)診療和解決看病難之困境關(guān)鍵性因素。本次新法將強(qiáng)基層作為立法重點(diǎn)予以規(guī)定，對(duì)完善我國(guó)醫(yī)改具有重大積極意義。

《基本衛(wèi)促法》第15至18條以及第29條對(duì)我國(guó)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)進(jìn)行了概念上的界定，其中基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)分為兩類：基本公共衛(wèi)生服務(wù)和基本醫(yī)療服務(wù)，并且基本公共衛(wèi)生服務(wù)由國(guó)家免費(fèi)提供。

本次新法針對(duì)我國(guó)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)范圍采取動(dòng)態(tài)形成機(jī)制，將基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目界定為，是與我國(guó)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平相適應(yīng)的。

按理而言，新法采取的這種動(dòng)態(tài)形成機(jī)制具有靈活性、適應(yīng)性等優(yōu)點(diǎn)，能夠較為精確地滿足我國(guó)人民群眾對(duì)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的實(shí)際需求。

然而，新法在具體展開(kāi)此動(dòng)態(tài)形成機(jī)制時(shí)卻忽略了患者話語(yǔ)權(quán)，比如，國(guó)家基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目是由國(guó)務(wù)院衛(wèi)生健康主管部門(mén)會(huì)同國(guó)務(wù)院財(cái)政部門(mén)、中醫(yī)藥主管部門(mén)等共同確定的。也即在基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目形成的過(guò)程中，既沒(méi)有群眾代表也沒(méi)有科學(xué)民主決策的聽(tīng)證過(guò)程。

因而，筆者建議，政府部門(mén)在確定基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目過(guò)程中加入群眾的話語(yǔ)權(quán)，進(jìn)一步擴(kuò)大決策過(guò)程的群眾民主化。

另外，本次新法不排斥社會(huì)辦醫(yī)通過(guò)購(gòu)買服務(wù)方式進(jìn)入基本公共衛(wèi)生服務(wù)。在此問(wèn)題上需要注意的是，由于政府辦醫(yī)不包括國(guó)有資產(chǎn)辦醫(yī)，比如廠礦醫(yī)院、鐵路醫(yī)院等，因而政府購(gòu)買社會(huì)辦醫(yī)的過(guò)程中，可以考慮優(yōu)先購(gòu)買國(guó)有資產(chǎn)辦醫(yī)，從而使其進(jìn)入基本公共衛(wèi)生服務(wù)提供者行列。

《基本衛(wèi)促法》第40條規(guī)定政府舉辦的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的所有收支均納入預(yù)算管理，從而取消公立醫(yī)院“收支兩條線”的做法。

自此，公立醫(yī)院不再需要為解決支出不足而自找收入，從而有效避免公立醫(yī)院市場(chǎng)化，也即意味著公立醫(yī)院自己養(yǎng)自己的時(shí)代結(jié)束。一旦削弱了公立醫(yī)院的逐利動(dòng)機(jī)，其也喪失了盲目擴(kuò)體量和鋪攤子的積極性。

另外，本次新法規(guī)定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)分類標(biāo)準(zhǔn)并未采取簡(jiǎn)單的公立和私立兩分之模式，而是采取依據(jù)設(shè)立目的之營(yíng)利性與否來(lái)進(jìn)行劃分。

只要目的是非贏利的，其就等同于政府辦醫(yī)；盡管是社會(huì)力量辦醫(yī)，其同樣依法享受與政府辦醫(yī)同等的各項(xiàng)待遇。但是，筆者認(rèn)為，此分類標(biāo)準(zhǔn)在實(shí)踐中，需要警惕社會(huì)辦醫(yī)主體以非贏利為噱頭而變相瓜分國(guó)家政策之紅利，因而需要稅務(wù)機(jī)關(guān)對(duì)此開(kāi)展專項(xiàng)稽查。

社會(huì)上損害的成因可以概括分為兩類:其一叫做“不法之行為”，其二叫做“不幸之事件”；后者比前者對(duì)于緩和醫(yī)患關(guān)系更為重要，特別是針對(duì)各方均無(wú)過(guò)錯(cuò)的醫(yī)療意外事件，這也恰恰是很多久拖不決醫(yī)鬧的原因。

《基本衛(wèi)促法》明確提出：鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)參加醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)或者建立醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)基金，鼓勵(lì)患者參加醫(yī)療意外保險(xiǎn)。

新法的此番制度設(shè)計(jì)可實(shí)現(xiàn)以下兩大目標(biāo):其一，通過(guò)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)讓基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)不會(huì)因?yàn)椤安环ā比松頁(yè)p害的巨額民事賠償而影響其經(jīng)濟(jì)運(yùn)轉(zhuǎn)；其二，通過(guò)醫(yī)療意外保險(xiǎn)讓實(shí)施了高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)、檢查的患者一旦發(fā)生“不幸”人身?yè)p害，可以獲得令其比較滿意的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償。

在新法施行之前，我國(guó)有些三甲醫(yī)療機(jī)構(gòu)已經(jīng)在這方面作了非常有益的探索，并且我國(guó)臺(tái)灣地區(qū)在醫(yī)療損害賠償領(lǐng)域?qū)嵭袩o(wú)過(guò)責(zé)任制度方面已經(jīng)有較為成熟的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。

醫(yī)療損害無(wú)過(guò)責(zé)任機(jī)制運(yùn)行背后的邏輯是，對(duì)舉證能力的考量以及風(fēng)險(xiǎn)行業(yè)化和社會(huì)化再分配，類似于交通領(lǐng)域的交強(qiáng)險(xiǎn)。因而，本次新法創(chuàng)設(shè)新型醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制之舉既是對(duì)社會(huì)需求之回應(yīng)，也是對(duì)緩解醫(yī)患沖突之考量。

醫(yī)改進(jìn)入“深水區(qū)”，很大程度上是因?yàn)槠渖婕暗酱罅康睦嬲{(diào)整，包括衛(wèi)生部門(mén)、醫(yī)保部門(mén)、藥企、醫(yī)院等利益相關(guān)方，因而無(wú)論是藥品集中采購(gòu)、分級(jí)診療還是醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部創(chuàng)新性管理，醫(yī)保付費(fèi)方式均是牛鼻子和核心因素。

新法的第84條明確提出，通過(guò)設(shè)計(jì)合理的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)和支付方式，來(lái)引導(dǎo)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)合理施治和促進(jìn)患者有序流動(dòng)。

實(shí)踐中，醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)和支付方式的設(shè)計(jì)確實(shí)能對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)改制提出合理性要求，然而，這種要求不能是醫(yī)保單方面給出的武斷性隨意決定，而是雙方或多方平等協(xié)商的結(jié)果?！痘拘l(wèi)促法》中也明確指出需要建立健全醫(yī)保與醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)之間的協(xié)商談判，雙方之間的機(jī)制談判是互動(dòng)的、非暴力性的溝通。

筆者認(rèn)為，接下來(lái)我國(guó)可以逐步推行“醫(yī)院管理協(xié)會(huì)對(duì)話醫(yī)保機(jī)構(gòu)”談判模式，依據(jù)武器平等原則在談判雙方之間構(gòu)建平等對(duì)話機(jī)制，這也是國(guó)家治理能力現(xiàn)代化的體現(xiàn)。

新法融入了健康中國(guó)戰(zhàn)略，在理論上，突破我國(guó)以疾病診療為中心的工作理念，樹(shù)立“大健康、大衛(wèi)生”理念思想；在實(shí)踐上，構(gòu)建起以健康服務(wù)、生活健康、健康保障和健康環(huán)境等全方位全周期健康保障和促進(jìn)體系。其中，健康促進(jìn)蘊(yùn)含“助推”(Nudging)理論。

助推的概念，在21世紀(jì)初始，被諾貝爾經(jīng)濟(jì)學(xué)家泰勒和哈佛大學(xué)法學(xué)院教授桑斯坦提出。“助推”是從選擇心理角度設(shè)計(jì)選擇性框架(ChoiceofArchitecture)以使個(gè)人采取“更優(yōu)性行動(dòng)”。助推介于自由主義和專制主義之間，試圖以溫和性提醒的方式改變?nèi)藗兊男袆?dòng)選擇，使之避免落入自以為是的誤區(qū)。

在健康衛(wèi)生領(lǐng)域，WHO也較早采納了將助推理論以作為健康促進(jìn)的本意，將重心從治病轉(zhuǎn)向防??；并且我國(guó)《“健康中國(guó)2030”規(guī)劃綱要》也明確了治療轉(zhuǎn)向預(yù)防以及健康守護(hù)的關(guān)口前移的重點(diǎn)理念。

具體到本次新法的內(nèi)容而言，新法第78條規(guī)定“煙草制品包裝應(yīng)當(dāng)印制吸煙危害的警示性說(shuō)明以及國(guó)家加強(qiáng)對(duì)公民過(guò)量飲酒危害的宣傳教育”，這一系列舉措都是大健康背景下助推理論在健康促進(jìn)中的實(shí)踐性運(yùn)用。

我國(guó)近年來(lái)積極發(fā)展安寧療護(hù)，一些綜合性醫(yī)院已經(jīng)開(kāi)設(shè)了專門(mén)性的安寧療護(hù)病房。2017年1月25日原國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委發(fā)布《安寧療護(hù)中心標(biāo)準(zhǔn)（試行）》和《安寧療護(hù)中心管理規(guī)范（試行）》，同日衛(wèi)生計(jì)生委辦公廳發(fā)布《安寧療護(hù)實(shí)踐指南（試行）》。

《基本衛(wèi)促法》第11條明確規(guī)定，各級(jí)各類醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)為公民提供安寧療護(hù)等全方位全周期的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。

綜合來(lái)看，本次新法一方面高度認(rèn)可了我國(guó)衛(wèi)生行政部門(mén)在發(fā)展安寧療護(hù)方面所做的工作，同時(shí)也為我國(guó)進(jìn)一步發(fā)展安寧療護(hù)提供了高位階的基礎(chǔ)性法律依據(jù)。但是，從目前《基本衛(wèi)促法》以及其他有關(guān)的部門(mén)性規(guī)章等來(lái)看，我國(guó)并未將安寧療護(hù)項(xiàng)目納入醫(yī)保目錄。

筆者認(rèn)為，由于正規(guī)的安寧療護(hù)項(xiàng)目能夠減少醫(yī)療資源的浪費(fèi)，因而將安寧療護(hù)項(xiàng)目納入醫(yī)保不但不會(huì)增加醫(yī)保負(fù)擔(dān)，反而會(huì)大量節(jié)約醫(yī)保資金。在新法已經(jīng)立法性確定發(fā)展安寧療護(hù)的基礎(chǔ)上，將安寧療護(hù)項(xiàng)目納入醫(yī)保來(lái)保障患者有尊嚴(yán)地離開(kāi)、患者家屬少受損以及醫(yī)療資源少浪費(fèi)，是我國(guó)安寧療護(hù)工作于未來(lái)的發(fā)展方向。

依據(jù)國(guó)家心血管病中心于2018年發(fā)布的《中國(guó)心血管病報(bào)告》，我國(guó)每年死于心臟性猝死（SCD）的人數(shù)估計(jì)為54.4萬(wàn)人?！痘拘l(wèi)促法》切實(shí)關(guān)注中國(guó)每年近60萬(wàn)人心源性猝死的事實(shí)，其第27條將公共場(chǎng)所配備AED確立為經(jīng)營(yíng)者的法定義務(wù)。

另外，新法第27條同時(shí)規(guī)定，國(guó)家建立健全院前急救體系、積極開(kāi)展急救培訓(xùn)、普及急救知識(shí)以及急救中心（站）不得以未付費(fèi)為由拒絕或者拖延急救服務(wù)，從而織密我國(guó)急救服務(wù)系統(tǒng)網(wǎng)絡(luò)。

其中，新法在將公共場(chǎng)所配備AED確立為經(jīng)營(yíng)者義務(wù)的同時(shí)，也將經(jīng)營(yíng)者確立為AED設(shè)備的自我監(jiān)管人，從而能夠較為有效地解決AED設(shè)備被盜竊的問(wèn)題。

筆者認(rèn)為，在公共場(chǎng)所配備應(yīng)急醫(yī)療產(chǎn)品AED的基礎(chǔ)上，相關(guān)政府主管部門(mén)應(yīng)當(dāng)督促AED生產(chǎn)企業(yè)配套AED設(shè)備出臺(tái)相應(yīng)的操作指南，使“第一反應(yīng)人”,即第一救助者能夠快速獲得AED設(shè)備并依據(jù)操作指南對(duì)患者進(jìn)行更加順暢且規(guī)范的救助。